Nombre .............................................
Apellius .................................................................
Adreza .............................................
.............................................
Codigo Postal .................Poblazión
..........................................
País..........................................
C.I.F. ......................................
Telefono .............................................
Fax.............................................
e-mail:.............................................
Deseyo recullir contra-reempoche
os siguiens tetulos:
.............................................
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Me fería
goyo recullir informazión d'as nobedaz
Calendata
......................................., a .......... de ........................
de 200...
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